ประกันภัยรถยนต์
ประกันรถยนต์ชั้น 1
ประกันรถยนต์ชั้น 1 ประหยัด
ประกันรถยนต์ชั้น 2+
ประกันรถยนต์ชั้น 3+
ประกันรถยนต์ชั้น 3
พ.ร.บ. ใช้งานส่วนบุคคล
พ.ร.บ. ใช้งานเชิงพาณิชย์
ประกันภัยมอเตอร์ไซค์
ประกันการเดินทาง
ประกันสุขภาพ
ประกันอัคคีภัยบ้าน
ประกันอุบัติเหตุ
ประกันมะเร็ง
LINE@
เข้าสู่ระบบ
ประกันภัยรถยนต์
ประกันรถยนต์ชั้น 1
ประกันรถยนต์ชั้น 1 ประหยัด
ประกันรถยนต์ชั้น 2+
ประกันรถยนต์ชั้น 3+
ประกันรถยนต์ชั้น 3
พ.ร.บ. ใช้งานส่วนบุคคล
พ.ร.บ. ใช้งานเชิงพาณิชย์
ประกันภัยมอเตอร์ไซค์
ประกันการเดินทาง
ประกันสุขภาพ
ประกันอัคคีภัยบ้าน
ประกันอุบัติเหตุ
ประกันมะเร็ง
เช็คเบี้ย
ประกันรถยนต์
ประกันสุขภาพ
ประกันอุบัติเหตุ
ประกันเดินทาง
ประกันอัคคีภัย
ประกันมะเร็ง
LINE@
เข้าสู่ระบบ
ประกันอุบัติเหตุส่วนบุคคล PA Cool Kids
ประกันภัยอุบัติเหตุ
ผลประโยชน์ความคุ้มครอง
แผน 1
แผน 2
แผน 3
1.ผลประโยชน์การเสียชีวิต การสูญเสียอวัยวะ สายตา หรือทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง (อบ. 1)
1.1 จากอุบัติเหตุทั่วไป
200,000
500,000
1,000,000
1.2 จากการถูกฆาตกรรมหรือถูกทําร้ายร่างกาย
200,000
500,000
1,000,000
1.3 จากอุบัติเหตุขณะขับขี่หรือโดยสารรถจักรยานยนต์
100,000
250,000
500,000
2. ผลประโยชน์การรักษาพยาบาล
20,000
50,000
100,000
3. ผลประโยชน์กระดูกแตกหัก ไฟไหม้ น้ำร้อนลวก และการบาดเจ็บอวัยวะภายใน
10,000
10,000
10,000
4. การแข่งกีฬา
200,000
500,000
1,000,000
อายุ
ราคาเบี้ยต่อปี
อายุ 1 - 19 ปี
1,230
2,850
4,700
ผู้ขอเอาประกันภัยมีสุขภาพร่างกายสมบูรณ์แข็งแรง ไม่มีส่วนใดส่วนหนึ่งพิการ และไม่มีโรคประจำตัว
ใบคําขอเอาประกันภัย พีเอ / PA Application
กรมธรรม์ประกันอุบัติเหตุ พีเอ / Personal Accident Insurance Policy PA
เพื่อลงทะเบียนรับความคุ้มครอง
รายละเอียดผู้ขอประกัน
ถ่ายรูป/อัพโหลด : บัตรประชาชน
"เพื่อกรอกฟอร์มอัตโนมัติ"
คํานําหน้า :
*
เลือก
ด.ช.
ด.ญ.
นาย
นางสาว
ชื่อ :
*
นามสกุล :
*
วัน/เดือน/ปีเกิด ( ค.ศ. ) :
*
อายุ :
*
นํ้าหนัก :
*
ส่วนสูง :
*
เชื้อชาติ :
*
สัญชาติ :
*
หมายเลขบัตรประชาชน :
*
ระบุที่อยู่ปัจจุบัน
บ้านเลขที่ :
*
หมู่ที่ :
หมู่บ้าน :
อาคาร :
ซอย :
ถนน :
รหัสไปรษณีย์ :
*
ตําบล :
*
อําเภอ :
*
จังหวัด :
*
โทรศัพท์บ้าน :
โทรศัพท์มือถือ :
*
อีเมลล์ :
*
อาชีพ :
*
เลือก
ผู้บริหารระดับสูง
ผู้บริหารระดับกลาง
ข้าราชการ/พนง.รัฐวิสาหกิจ
ข้าราชการตำรวจ
นักการเมือง
แพทย์
พยาบาล/อาชีพที่เกี่ยวกับการรักษาพยาบาล
วิศวกร/ช่างเทคนิค
สถาปนิก/นักออกแบบ/ช่างศิลป์/ศิลปิน
นักแสดง/นักร้อง/อาชีพที่เกี่ยวกับธุรกิจ
พนักงานขาย/พนักงานตลาดที่ต้องออกตลาด
เจ้าของกิจการ
เร่ขายของด้วยรถ
อาชีพอิสระ/ผู้รับเหมา/ที่ปรึกษา
คนขับรถ
เกษตรกร
แม่บ้าน/พ่อบ้าน
นักข่าวและช่างภาพทำข่าว
ครู/อาจารย์
พนักงานบัญชี/การเงิน
เจ้าหน้าที่ธุรการ/เลขาฯ/เสมียน
ไม่ได้ทำงานใดๆ
นักเรียน/นักศึกษา
พนักงานบริษัทเอกชน
ค้าขาย
รับจ้าง
พนักงานโรงงาน/พนักงานโรงแรม
สถานที่ทํางานหรือหน่วยงานที่สังกัด :
วันคุ้มครอง
วันเริ่มคุ้มครอง
*
วันสิ้นคุ้มครอง
*
คําถามเรื่องประวัติสุขภาพของผู้เอาประกันภัย
2. ผู้รับประโยชน์
ผู้รับผลประโยชน์คนที่ 1
คํานําหน้า :
*
เลือก
นาย
นาง
นางสาว
ด.ช.
ด.ญ.
ชื่อ :
*
นามสกุล :
*
อายุ :
*
ความสัมพันธ์กับผู้เอาประกันภัย :
*
เลือก
บิดา
มารดา
คู่สมรส
ลูกชาย
ลูกสาว
พี่ชาย
ปู่
ย่า
ตา
ยาย
หลาน
ลุง
ป้า
น้า
อา
ทายาทตามกฎหมาย
ผู้รับผลประโยชน์คนที่ 2
คํานําหน้า :
*
เลือก
นาย
นาง
นางสาว
ด.ช.
ด.ญ.
ชื่อ :
*
นามสกุล :
*
อายุ :
*
ความสัมพันธ์กับผู้เอาประกันภัย :
*
เลือก
บิดา
มารดา
คู่สมรส
ลูกชาย
ลูกสาว
พี่ชาย
ปู่
ย่า
ตา
ยาย
หลาน
ลุง
ป้า
น้า
อา
ทายาทตามกฎหมาย
3. ท่านมีหรือได้ขอเอาประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคล หรือประกันชีวิตไว้กับบริษัทหรือกับบริษัทอื่นหรือไม่?
ไม่มี
มีหรือได้ขอ
ถ้ามีหรือได้ขอโปรดแจ้งจํานวนกรมธรรม์รวมทั้งหมด
กรมธรรม์
จํานวนเงินเอาประกันภัยรวมทั้งหมด
บาท
โปรดแถลงรายละเอียดในกรณีที่มีหรือได้ขอเอาประกันภัยไว้กับบริษัทหรือกับบริษัทอื่น
3.1 บริษัท
จํานวนเงินเอาประกันภัย
บาท
3.2 บริษัท
จํานวนเงินเอาประกันภัย
บาท
4. ท่านเคยถูกปฏิเสธการขอเอาประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคล หรือการขอเอาประกันชีวิต หรือถูกปฏิเสธต่ออายุสัญญาประกันภัย หรือถูกเรียกเก็บเบี้ยประกันเพิ่มสําหรับการประกันภัยดังกล่าวหรือไม่?
ไม่เคย
เคย
ถ้าเคยโปรดแจ้ง บริษัท
จํานวนเงินเอาประกันภัย
บาท
5. ท่านเคยถูกปฏิเสธการขอเอาประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคล หรือการขอเอาประกันชีวิต หรือถูกปฏิเสธต่ออายุสัญญาประกันภัย หรือถูกเรียกเก็บเบี้ยประกันเพิ่มสําหรับการประกันภัยดังกล่าวหรือไม่?
5.1 โรคลมชัก
ไม่เคย
เคย
ถ้าเคยโปรดระบู
5.2 โรคหัวใจ
ไม่เคย
เคย
ถ้าเคยโปรดระบู
5.3 ความดันโลหิตสูง
ไม่เคย
เคย
ถ้าเคยโปรดระบู
5.4 โรคเบาหวาน
ไม่เคย
เคย
ถ้าเคยโปรดระบู
5.5 โรคกระดูกและ/หรือกล้ามเนื้อ
ไม่เคย
เคย
ถ้าเคยโปรดระบู
5.6 โรคมะเร็ง
ไม่เคย
เคย
ถ้าเคยโปรดระบู
5.7 โรคเอดส์
ไม่เคย
เคย
ถ้าเคยโปรดระบู
5.8 โรคอื่นๆ โปรดระบุ
ขอเอาประกันภัยประสงค์จะเลือกรับกรมธรรม์ประกันภัยผ่านช่องทางใด
รับเป็น e-policy ทางอีเมลล์ (Email) ที่ระบุไว
รับเป็นเอกสาร โดยส่งให้ทางไปรษณีย์ ตามที่อยู่ที่ระบุไว
ผู้ขอเอาประกันภัยประสงค์จะใช้สิทธิขอยกเว้นภาษีเงินได้ตามกฎหมายว่าด้วยภาษีอากรหรือไม่
ไม่มีความประสงค์
มีความประสงค์ และยินยอมให้บริษัทประกันวินาศภัยส่งและเปิดเผยข้อมูลเกี่ยวกับเบี้ยประกันภัยต่อกรมสรรพากร ตามหลักเกณฑ์วิธีการ ที่กรมสรรพากรกำหนดและหากผู้ขอเอาประกันภัยเป็นชาวต่างชาติ (Non-Thai Residence) ซึ่งเป็นผู้มีหน้าที่ต้องเสียภาษีเงินได้ตามกฎหมายว่าด้วยภาษีอากร
โปรดระบุเลขประจำตัวผู้เสียภาษีที่ได้รับจากกรมสรรพากรเลขที่
คำรับรองของผู้ขอเอาประกันภัย
บริษัทมีสิทธิตรวจสอบประวัติการรักษาพยาบาลและการตรวจวินิจฉัยของผู้เอาประกันภัยเท่าที่จำเป็นกับการประกันภัยนี้และมีสิทธิทำการชันสูตรพลิกศพในกรณีที่มีเหตุจำเป็นและไม่เป็นการขัดต่อกฎหมาย โดยค่าใช้จ่ายของบริษัท
ในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยไม่ยินยอมให้บริษัทตรวจสอบประวัติการรักษาพยาบาลและการตรวจวินิจฉัยของผู้เอาประกันภัยเพื่อประกอบการพิจารณาจ่ายค่าสินไหมทดแทนนั้น บริษัทอาจปฏิเสธความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัยนี้แก่ผู้เอาประกันภัยได้
ข้าพเจ้ามีความประสงค์ขอเอาประกันภัยกับบริษัทตามเงื่อนไขของกรมธรรม์ประกันภัยที่บริษัทได้ใช้สำหรับการประกันภัยนี้และข้าพเจ้าขอรับรองว่ารายละเอียดต่างๆ ข้างต้นนี้ถูกต้องและสมบูรณ์ข้าพเจ้าตกลงที่จะให้คำขอเอาประกันภัยนี้เป็นมูลฐานของ สัญญาระหว่างข้าพเจ้าและบริษัทหากรายละเอียดของข้าพเจ้าเป็นเท็จหรือปกปิดไม่แจ้งความจริง ข้าพเจ้ายินยอมให้บริษัทบอกเลิกสัญญาได้และตกลงให้ถือเอาหนังสือฉบับนี้เป็นหนังสือให้ความยินยอมในการให้แพทย์สถานพยาบาล บริษัทประกันภัยองค์กร สถาบัน หรือบุคคลใดที่มีบันทึกเรื่องราวการเจ็บป่วย รวมถึงข้อเท็จจริงเกี่ยวกับการตรวจผลเลือดเพื่อหาเชื้อไวรัส HIV หรือ ประวัติทางการแพทย์ของข้าพเจ้า เปิดเผยข้อเท็จจริงทั้งหมดแก่บริษัท แอลเอ็มจีประกันภัย จำกัด(มหาชน) หรือผู้ที่ได้รับมอบหมาย และให้ถือว่าสำเนาภาพถ่ายของหนังสือให้ความยินยอมฉบับนี้มีผลบังคับใช้ได้และสมบูรณ์เท่าต้นฉบับทั้งนี้บริษัทฯขอสงวนสิทธิในการพิจารณาประกันภัยภายใต้ข้อมูลดังกล่าวข้างต้น
วิธีการชำระเงิน
ตัดบัตร (1 งวด)
บัตรเครดิต 1 งวด
CREDIT
ชำระเงิน
Mobile banking
คิวอาร์โค้ด
Thai QR Code
ชำระเงิน