Package

ประกันภัยอุบัติเหตุ

ผลประโยชน์ความคุ้มครอง

แผน 1

แผน 2

แผน 3

1.ผลประโยชน์การเสียชีวิต การสูญเสียอวัยวะ สายตา หรือทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง (อบ. 1)
  1.1 จากอุบัติเหตุทั่วไป
200,000 500,000 1,000,000
  1.2 จากการถูกฆาตกรรมหรือถูกทําร้ายร่างกาย
200,000 500,000 1,000,000
  1.3 จากอุบัติเหตุขณะขับขี่หรือโดยสารรถจักรยานยนต์
100,000 250,000 500,000
2. ผลประโยชน์การรักษาพยาบาล 20,000 50,000 100,000
3. ผลประโยชน์กระดูกแตกหัก ไฟไหม้ น้ำร้อนลวก และการบาดเจ็บอวัยวะภายใน 10,000 10,000 10,000
4. การแข่งกีฬา 200,000 500,000 1,000,000

อายุ

ราคาเบี้ยต่อปี

อายุ 1 - 19 ปี
1,230 2,850 4,700
ผู้ขอเอาประกันภัยมีสุขภาพร่างกายสมบูรณ์แข็งแรง ไม่มีส่วนใดส่วนหนึ่งพิการ และไม่มีโรคประจำตัว

ใบคําขอเอาประกันภัย พีเอ / PA Application
กรมธรรม์ประกันอุบัติเหตุ พีเอ / Personal Accident Insurance Policy PA

เพื่อลงทะเบียนรับความคุ้มครอง

รายละเอียดผู้ขอประกัน

คํานําหน้า : *
ชื่อ : *
นามสกุล : *
วัน/เดือน/ปีเกิด ( ค.ศ. ) : *
อายุ : *
นํ้าหนัก : *
ส่วนสูง : *
เชื้อชาติ : *
สัญชาติ : *
หมายเลขบัตรประชาชน : *

ระบุที่อยู่ปัจจุบัน

บ้านเลขที่ : *
หมู่ที่ :
หมู่บ้าน :
อาคาร :
ซอย :
ถนน :
รหัสไปรษณีย์ : *
ตําบล : *
อําเภอ : *
จังหวัด : *
โทรศัพท์บ้าน :
โทรศัพท์มือถือ : *
อีเมลล์ : *
อาชีพ : *
สถานที่ทํางานหรือหน่วยงานที่สังกัด :

วันคุ้มครอง
วันเริ่มคุ้มครอง*
วันสิ้นคุ้มครอง*

คําถามเรื่องประวัติสุขภาพของผู้เอาประกันภัย

2. ผู้รับประโยชน์
ผู้รับผลประโยชน์คนที่ 1
คํานําหน้า : *
ชื่อ : *
นามสกุล : *
อายุ : *
ความสัมพันธ์กับผู้เอาประกันภัย : *
ผู้รับผลประโยชน์คนที่ 2
คํานําหน้า : *
ชื่อ : *
นามสกุล : *
อายุ : *
ความสัมพันธ์กับผู้เอาประกันภัย : *
3. ท่านมีหรือได้ขอเอาประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคล หรือประกันชีวิตไว้กับบริษัทหรือกับบริษัทอื่นหรือไม่?
ถ้ามีหรือได้ขอโปรดแจ้งจํานวนกรมธรรม์รวมทั้งหมด
กรมธรรม์
จํานวนเงินเอาประกันภัยรวมทั้งหมด
บาท
โปรดแถลงรายละเอียดในกรณีที่มีหรือได้ขอเอาประกันภัยไว้กับบริษัทหรือกับบริษัทอื่น
3.1 บริษัท
จํานวนเงินเอาประกันภัย
บาท
3.2 บริษัท
จํานวนเงินเอาประกันภัย
บาท
4. ท่านเคยถูกปฏิเสธการขอเอาประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคล หรือการขอเอาประกันชีวิต หรือถูกปฏิเสธต่ออายุสัญญาประกันภัย หรือถูกเรียกเก็บเบี้ยประกันเพิ่มสําหรับการประกันภัยดังกล่าวหรือไม่?
ถ้าเคยโปรดแจ้ง บริษัท
จํานวนเงินเอาประกันภัย
บาท
5. ท่านเคยถูกปฏิเสธการขอเอาประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคล หรือการขอเอาประกันชีวิต หรือถูกปฏิเสธต่ออายุสัญญาประกันภัย หรือถูกเรียกเก็บเบี้ยประกันเพิ่มสําหรับการประกันภัยดังกล่าวหรือไม่?
  5.1 โรคลมชัก
ถ้าเคยโปรดระบู
  5.2 โรคหัวใจ
ถ้าเคยโปรดระบู
  5.3 ความดันโลหิตสูง
ถ้าเคยโปรดระบู
  5.4 โรคเบาหวาน
ถ้าเคยโปรดระบู
  5.5 โรคกระดูกและ/หรือกล้ามเนื้อ
ถ้าเคยโปรดระบู
  5.6 โรคมะเร็ง
ถ้าเคยโปรดระบู
  5.7 โรคเอดส์
ถ้าเคยโปรดระบู
  5.8 โรคอื่นๆ โปรดระบุ

ขอเอาประกันภัยประสงค์จะเลือกรับกรมธรรม์ประกันภัยผ่านช่องทางใด

ผู้ขอเอาประกันภัยประสงค์จะใช้สิทธิขอยกเว้นภาษีเงินได้ตามกฎหมายว่าด้วยภาษีอากรหรือไม่


โปรดระบุเลขประจำตัวผู้เสียภาษีที่ได้รับจากกรมสรรพากรเลขที่

คำรับรองของผู้ขอเอาประกันภัย

     บริษัทมีสิทธิตรวจสอบประวัติการรักษาพยาบาลและการตรวจวินิจฉัยของผู้เอาประกันภัยเท่าที่จำเป็นกับการประกันภัยนี้และมีสิทธิทำการชันสูตรพลิกศพในกรณีที่มีเหตุจำเป็นและไม่เป็นการขัดต่อกฎหมาย โดยค่าใช้จ่ายของบริษัท
     ในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยไม่ยินยอมให้บริษัทตรวจสอบประวัติการรักษาพยาบาลและการตรวจวินิจฉัยของผู้เอาประกันภัยเพื่อประกอบการพิจารณาจ่ายค่าสินไหมทดแทนนั้น บริษัทอาจปฏิเสธความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัยนี้แก่ผู้เอาประกันภัยได้

ข้อตกลงและเงื่อนไขการให้บริการ

     ข้าพเจ้ามีความประสงค์ขอเอาประกันภัยกับบริษัทตามเงื่อนไขของกรมธรรม์ประกันภัยที่บริษัทได้ใช้สำหรับการประกันภัยนี้และข้าพเจ้าขอรับรองว่ารายละเอียดต่างๆ ข้างต้นนี้ถูกต้องและสมบูรณ์ข้าพเจ้าตกลงที่จะให้คำขอเอาประกันภัยนี้เป็นมูลฐานของ สัญญาระหว่างข้าพเจ้าและบริษัทหากรายละเอียดของข้าพเจ้าเป็นเท็จหรือปกปิดไม่แจ้งความจริง ข้าพเจ้ายินยอมให้บริษัทบอกเลิกสัญญาได้และตกลงให้ถือเอาหนังสือฉบับนี้เป็นหนังสือให้ความยินยอมในการให้แพทย์สถานพยาบาล บริษัทประกันภัยองค์กร สถาบัน หรือบุคคลใดที่มีบันทึกเรื่องราวการเจ็บป่วย รวมถึงข้อเท็จจริงเกี่ยวกับการตรวจผลเลือดเพื่อหาเชื้อไวรัส HIV หรือ ประวัติทางการแพทย์ของข้าพเจ้า เปิดเผยข้อเท็จจริงทั้งหมดแก่บริษัท แอลเอ็มจีประกันภัย จำกัด(มหาชน) หรือผู้ที่ได้รับมอบหมาย และให้ถือว่าสำเนาภาพถ่ายของหนังสือให้ความยินยอมฉบับนี้มีผลบังคับใช้ได้และสมบูรณ์เท่าต้นฉบับทั้งนี้บริษัทฯขอสงวนสิทธิในการพิจารณาประกันภัยภายใต้ข้อมูลดังกล่าวข้างต้น


วิธีการชำระเงิน

ตัดบัตร (1 งวด)

บัตรเครดิต 1 งวด
CREDIT
Mobile banking

คิวอาร์โค้ด
Thai QR Code
Alt Text!