Package

ประกันอุบัติเหตุวันใส

ประกันภัยอุบัติเหตุ

ผลประโยชน์ความคุ้มครอง

แผน 1

แผน 2

1.ผลประโยชน์การเสียชีวิต การสูญเสียอวัยวะ สายตา หรือทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง (อบ. 1)
  1.1 จากอุบัติเหตุทั่วไป
50,000 100,000
  1.2 จากการถูกฆาตกรรมหรือถูกทําร้ายร่างกาย (โดยเจตนา)
25,000 50,000
  1.3 จากอุบัติเหตุขณะขับขี่หรือโดยสารรถจักรยานยนต์
12,500 50,000
  ขยายความคุ้มครอง
  1.4. การแข่งกีฬา 25,000 100,000
2. ผลประโยชน์ค่ารักษาพยาบาลเนื่องจากอุบัติเหตุ 5,000/ครั้ง 10,000/ครั้ง
3. ผลประโยชน์กระดูกแตกหัก ไฟไหม้ นําร้อนลวก และการบาดเจ็บอวัยวะภายใน 10,000 20,000
4. ผลประโยชน์การชดเชยรายได้ระหว่างการเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลอันเนื่องจากอุบัติเหตุ ( สูงสุด 30 วัน ) ไม่คุ้มครอง 500/วัน
5. ผลประโยชน์อุบัติเหตุสาธารณะ ไม่คุ้มครอง 100,000
6. ค่าใช้จ่ายทันตกรรม ไม่คุ้มครอง 2,000
เบี้ยประกันภัย(บาท)/คน/ปี
รวมภาษีและอากร
370 950
ผู้ขอเอาประกันภัยมีสุขภาพร่างกายสมบูรณ์แข็งแรง ไม่มีส่วนใดส่วนหนึ่งพิการ และไม่มีโรคประจำตัว

ใบคําขอเอาประกันภัย พีเอ / PA Application
กรมธรรม์ประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคลเจมาร์ท ( แผนประกันภัย ประกันอุบัติเหตุ วัยใส )

เพื่อลงทะเบียนรับความคุ้มครอง

รายละเอียดผู้ขอประกัน

คํานําหน้า : *
ชื่อ : *
นามสกุล : *
วัน/เดือน/ปีเกิด ( ค.ศ. ) : *
อายุ : *
นํ้าหนัก : *
ส่วนสูง : *
เชื้อชาติ : *
สัญชาติ : *
หมายเลขบัตรประชาชน : *

ระบุที่อยู่ปัจจุบัน

บ้านเลขที่ : *
หมู่ที่ :
หมู่บ้าน :
อาคาร :
ซอย :
ถนน :
รหัสไปรษณีย์ : *
ตําบล : *
อําเภอ : *
จังหวัด : *
โทรศัพท์บ้าน :
โทรศัพท์มือถือ : *
อีเมลล์ : *
อาชีพ : *
สถานที่ทํางานหรือหน่วยงานที่สังกัด :

วันคุ้มครอง
วันเริ่มคุ้มครอง*
วันสิ้นคุ้มครอง*

คําถามเรื่องประวัติสุขภาพของผู้เอาประกันภัย

2. ผู้รับประโยชน์
ผู้รับผลประโยชน์คนที่ 1
คํานําหน้า : *
ชื่อ : *
นามสกุล : *
อายุ : *
ความสัมพันธ์กับผู้เอาประกันภัย : *
3. ท่านมีหรือได้ขอเอาประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคล หรือประกันชีวิตไว้กับบริษัทหรือบริษัทอื่นหรือไม่?
บริษัท
จํานวนเงินเอาประกันภัย
บาท
4. ท่านเคยถูกปฎิเสธการขอเอาประกันชีวิต หรือการขอเอาประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคลหรือการปฎิเสธการต่ออายุสัญญาหรือถูกเรียกเก็บเบี้ยประกันภัยเพิมสําหรับการประกันภัยดังกล่าวหรือไม
บริษัท
จํานวนเงินเอาประกันภัย
บาท
5. ในระหว่าง 2 ปีที่ผ่านมา ท่านเคยได้รับบาดเจ็บจากอุบัติเหตุถึงขั้นเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลหรือไม่?
ระยะเวลา
ลักษณะการบาดเจ็บ
ผลการรักษา
แพทย์ / ร.พ.หรือสถานรักษา
6. ท่านเป็นหรือเคยได้รับการรักษาโรคต่อไปนี้หรือไม่?
      ก. โรคลมชัก (Epllepsy or Convulsion)
      ข. โรคหัวใจ (Heart Discase)
      ค. ความดันโลหิตสูง (Hypertension)
      ง. โรคเบาหวาน (Diabetes Meliltus)
      จ. โรคกระดูกและ / หรือกล้ามเนื้อ (Musculaskeletal)
      ฉ. โรคมะเร็ง (Canner)
      ช. โรคเอสด์ (AIDS or HIV positive)
   ท่านมีความผิดปกติของสายตาหรือประสาทหูบ้างหรือไม่ ?
ถ้ามีโปรดระบุ
   ท่านมีอวัยวะใดพิการบ้างหรือไม่ ?
ถ้ามีโปรดระบุ
   ท่านเคยเสพสารเสพติดที่ให้โทษร้ายแรงหรือไม่ ?
ถ้ามีโปรดระบุ
   ท่านเคยต้องโทษคดีเกียวกับสารเสพติดหรือไม่ ?
ถ้ามีโปรดระบุ

ขอเอาประกันภัยประสงค์จะเลือกรับกรมธรรม์ประกันภัยผ่านช่องทางใด

ผู้ขอเอาประกันภัยประสงค์จะใช้สิทธิขอยกเว้นภาษีเงินได้ตามกฎหมายว่าด้วยภาษีอากรหรือไม่


โปรดระบุเลขประจำตัวผู้เสียภาษีที่ได้รับจากกรมสรรพากรเลขที่

คำรับรองของผู้ขอเอาประกันภัย

     ข้าพเจ้าขอรับรองว่าถ้อยแถลงข้างต้นท้ังหมดน้ันเป็นจริงและสมบูรณ์เท่าที่ข้าพเจ้าทราบและเชื่อและตกลงใช้เป็นหลักฐาน ประกอบการพิจารณารับประกันภัยนี้ข้าพเจ้าขอยืนยันว่าข้าพเจ้ามีสุขภาพแข็งแรงสมบูรณ์ดีทุกประการ ไม่เป็น เคยเป็น หรือมีอาการรับรู้ ได้ด้วยตนเอง หรือเคยได้รับการตรวจรักษา หรือบอกกล่าว หรือคำแนะนำจากแพทย์เกี่ยวกับโรคลมชัก โรคหัวใจความดัน โลหิตสูง โรคเบาหวาน โรคกระดูกและ/หรือกล้ามเนื้อโรคมะเร็ง โรคหลอดเลือดสมอง (เส้นเลือดในสมองแตก) หรือโรคพิษสุราเรื้อรัง หรือมีส่วน หนี่งส่วนใดของร่างกายที่พิการหรือทุพพลภาพ ข้าพเจ้าทราบดีว่า ถ้าข้าพเจ้าป่วยเป็นโรคเอดส์หรือมีเลือดบวกต่อไวรัส HIV หรือมีภาวะ ผิดปกติของร่างกายมาก่อน หรือมีโรคร้ายแรงดังระบุข้างต้น บริษัท เทเวศประก้นภ้ย จำกัด (มหาชน) มีสิทธิจะไม่รับประกันภัยข้าพเจ้า และบอกล้างสัญญาประกันภัยได้      บริษัท มีสิทธิตรวจสอบประวัติการรักษาพยาบาลและการตรวจวินิจฉัยของผู้เอาประกันภัยเท่าที่จำเป็นกับการประกันภัยนี้และมีสิทธิ ทำการชันสูตรพลิกศพในกรณีมีเหตุจำเป็นและไม่ขัด ต่อกฎหมายโดยค่าใช้จ่ายของบริษัท
     ในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยไม่ยินยอมให้บริษัทตรวจสอบประวัติการรักษาพยาบาลและการตรวจวินิจฉัยของผู้เอาประกันภัย เพื่อประกอบการพิจารณาจ่ายค่าทดแทนนั้น บริษัทอาจปฏิเสธความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัยนี้แก่ผู้เอาประกันภัยได้
     ทั้งนี้ข้าพเจ้ายนิยอมให้บริษัทฯ จัดเก็บ ใช้และเปิดเผยข้อเท็จจริงเกี่ยวกับสุขภาพและข้อมูลของข้าพเจ้าต่อสำนักงานคณะกรรมการกำกับ และส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) เพื่อประโยชน์ในการกำกับ ดูแลธุรกิจประกันภัย


วิธีการชำระเงิน

ตัดบัตร (1 งวด)

บัตรเครดิต 1 งวด
CREDIT
Mobile banking

คิวอาร์โค้ด
Thai QR Code
Alt Text!