ใบคําขอเอาประกันภัย พีเอ / PA Application
กรมธรรม์ประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคลเจมาร์ท ( แผนประกันภัย ประกันอุบัติเหตุ วัยใส )

รายละเอียดผู้ขอประกัน

---

ระบุที่อยู่ปัจจุบัน

---

วันคุ้มครอง

---

คําถามเรื่องประวัติสุขภาพของผู้เอาประกันภัย

ขอเอาประกันภัยประสงค์จะเลือกรับกรมธรรม์ประกันภัยผ่านช่องทางใด

ผู้ขอเอาประกันภัยประสงค์จะใช้สิทธิขอยกเว้นภาษีเงินได้ตามกฎหมายว่าด้วยภาษีอากรหรือไม่

คำรับรองของผู้ขอเอาประกันภัย

     ข้าพเจ้าขอรับรองว่าถ้อยแถลงข้างต้นท้ังหมดน้ันเป็นจริงและสมบูรณ์เท่าที่ข้าพเจ้าทราบและเชื่อและตกลงใช้เป็นหลักฐาน ประกอบการพิจารณารับประกันภัยนี้ข้าพเจ้าขอยืนยันว่าข้าพเจ้ามีสุขภาพแข็งแรงสมบูรณ์ดีทุกประการ ไม่เป็น เคยเป็น หรือมีอาการรับรู้ ได้ด้วยตนเอง หรือเคยได้รับการตรวจรักษา หรือบอกกล่าว หรือคำแนะนำจากแพทย์เกี่ยวกับโรคลมชัก โรคหัวใจความดัน โลหิตสูง โรคเบาหวาน โรคกระดูกและ/หรือกล้ามเนื้อโรคมะเร็ง โรคหลอดเลือดสมอง (เส้นเลือดในสมองแตก) หรือโรคพิษสุราเรื้อรัง หรือมีส่วน หนี่งส่วนใดของร่างกายที่พิการหรือทุพพลภาพ ข้าพเจ้าทราบดีว่า ถ้าข้าพเจ้าป่วยเป็นโรคเอดส์หรือมีเลือดบวกต่อไวรัส HIV หรือมีภาวะ ผิดปกติของร่างกายมาก่อน หรือมีโรคร้ายแรงดังระบุข้างต้น บริษัท เทเวศประก้นภ้ย จำกัด (มหาชน) มีสิทธิจะไม่รับประกันภัยข้าพเจ้า และบอกล้างสัญญาประกันภัยได้      บริษัท มีสิทธิตรวจสอบประวัติการรักษาพยาบาลและการตรวจวินิจฉัยของผู้เอาประกันภัยเท่าที่จำเป็นกับการประกันภัยนี้และมีสิทธิ ทำการชันสูตรพลิกศพในกรณีมีเหตุจำเป็นและไม่ขัด ต่อกฎหมายโดยค่าใช้จ่ายของบริษัท
     ในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยไม่ยินยอมให้บริษัทตรวจสอบประวัติการรักษาพยาบาลและการตรวจวินิจฉัยของผู้เอาประกันภัย เพื่อประกอบการพิจารณาจ่ายค่าทดแทนนั้น บริษัทอาจปฏิเสธความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัยนี้แก่ผู้เอาประกันภัยได้
     ทั้งนี้ข้าพเจ้ายนิยอมให้บริษัทฯ จัดเก็บ ใช้และเปิดเผยข้อเท็จจริงเกี่ยวกับสุขภาพและข้อมูลของข้าพเจ้าต่อสำนักงานคณะกรรมการกำกับ และส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) เพื่อประโยชน์ในการกำกับ ดูแลธุรกิจประกันภัย

---