Alt Text!
Package

เลือกแผนประกันภัยอุบัติเหตุ

( แบบมีค่ารักษาพยาบาล )

เลือกแผนประกันภัยอุบัติเหตุ

( แบบไม่มีค่ารักษาพยาบาล )

ประกันภัยอุบัติเหตุ ( แบบมีค่ารักษาพยาบาล )

ความคุ้มครอง
แผน 1

แผน 2
แผน 3
แผน 4

แผน 5
แผน 6
1.ผลประโยชน์การเสียชีวิต การสูญเสียอวัยวะ สายตา หรือทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง (อบ. 1) อันมีสาเหตุมาจาก
  1.1 จากอุบัติเหตุทั่วไป
 100,000 200,000 300,000 500,000 800,000 1,000,000
  1.2 จากการถูกฆาตกรรมหรือถูกทําร้ายร่างกาย
 100,000 200,000 300,000 500,000 800,000 1,000,000
  1.3 จากอุบัติเหตุขณะขับขี่หรือโดยสารรถจักรยานยนต์
 50,000 100,000 150,000 250,000 400,000 500,000
2. ผลประโยชน์การรักษาพยาบาลต่ออุบัติเหตุต่อครั้ง ไม่เกิน (รวมถึงอุบัติเหตุขณะขับขี่หรือโดยสารรถจักรยานยนต์) 5,000 10,000 15,000 25,000 40,000 50,000
3. ผลประโยชน์อุบัติเหตุสาธารณะ (ชดเชยเพิ่มเติมจากข้อ 1.1) 100,000 200,000 300,000 500,000 800,000 1,000,000
4. ค่าปลงศพหรือค่าใช้จ่ายในการจัดการงานศพ กรณี เสียชีวิต จาการบาดเจ็บจากอุบัติเหตุ 5,000 10,000 15,000 25,000 40,000 50,000
เบี้ยประกันภัย(บาท)/คน/ปี
รวมภาษีและอากร 		600 1,000 1,300 2,100 3,200 3,500

ประกันภัยอุบัติเหตุ ( แบบไม่มีค่ารักษาพยาบาล )

ความคุ้มครอง
แผน 1

แผน 2
แผน 3
แผน 4

แผน 5
แผน 6
1.ผลประโยชน์การเสียชีวิต การสูญเสียอวัยวะ สายตา หรือทุพพลภาพถาวรสิ้นเชิง (อบ. 1) อันมีสาเหตุมาจาก
  1.1 จากอุบัติเหตุทั่วไป
 200,000 400,000 500,000 600,000 800,000 1,000,000
  1.2 จากการถูกฆาตกรรมหรือถูกทําร้ายร่างกาย
 200,000 400,000 500,000 600,000 800,000 1,000,000
  1.3 จากอุบัติเหตุขณะขับขี่หรือโดยสารรถจักรยานยนต์
 100,000 200,000 250,000 300,000 400,000 500,000
เบี้ยประกันภัย(บาท)/คน/ปี
รวมภาษีและอากร 		300 500 600 700 1,000 1,200
ผู้ขอเอาประกันภัยมีสุขภาพร่างกายสมบูรณ์แข็งแรง ไม่มีส่วนใดส่วนหนึ่งพิการ และไม่มีโรคประจำตัว

ใบคําขอเอาประกันภัย พีเอ / PA Application
กรมธรรม์ประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคลเทเวศ ( แผนประกันภัย Acci Protect )

เพื่อลงทะเบียนรับความคุ้มครอง

รายละเอียดผู้ขอประกัน

คํานําหน้า : *
ชื่อ : *
นามสกุล : *
วัน/เดือน/ปีเกิด ( ค.ศ. ) : *
อายุ : *
นํ้าหนัก : *
ส่วนสูง : *
เชื้อชาติ : *
สัญชาติ : *
หมายเลขบัตรประชาชน : *

ระบุที่อยู่ปัจจุบัน

บ้านเลขที่ : *
หมู่ที่ :
หมู่บ้าน :
อาคาร :
ซอย :
ถนน :
รหัสไปรษณีย์ : *
ตําบล : *
อําเภอ : *
จังหวัด : *
โทรศัพท์บ้าน :
โทรศัพท์มือถือ : *
อีเมลล์ : *
อาชีพ : *
สถานที่ทํางานหรือหน่วยงานที่สังกัด :
วันคุ้มครอง
วันเริ่มคุ้มครอง*
วันสิ้นคุ้มครอง*

คําถามเรื่องประวัติสุขภาพของผู้เอาประกันภัย

2. ผู้รับประโยชน์
ผู้รับผลประโยชน์คนที่ 1
คํานําหน้า : *
ชื่อ : *
นามสกุล : *
อายุ : *
ความสัมพันธ์กับผู้เอาประกันภัย : *
ผู้รับผลประโยชน์คนที่ 2
คํานําหน้า : *
ชื่อ : *
นามสกุล : *
อายุ : *
ความสัมพันธ์กับผู้เอาประกันภัย : *
3. ท่านมีหรือได้ขอเอาประกันชีวิต หรือประกันภัยอุบัติเหตุส่วนบุคคลไว้กับ บริษัท เทเวศประกันภัย จํากัด (มหาชน) หรือบริษัทอื่นหรือไม่?
โปรดแถลงรายละเอียดในกรณีที่มีหรือได้ขอเอาประกันภัยไว้กับบริษัทหรือกับบริษัทอื่น
3.1 บริษัท
จํานวนเงินเอาประกันภัย
บาท
3.2 บริษัท
จํานวนเงินเอาประกันภัย
บาท
4. ท่านเป็นหรือเคยได้รับการรักษาโรคความดันโลหิตสูง และ/หรือโรคเบาหวานหรือไม่
*กรณี “เป็น/เคย” อนุโลมประกันภัย ไม่เกิน 500,000 บาท ต่อคน ยกเว้น อาชีพนักเรียน/นักศึกษา, พ่อบ้าน/แม่บ้าน และผู้ที่ไม่มีงานประจํา/ไม่มีรายได้ อนุโลมรับประกันภัยไม่เกิน 200,000 บาท ต่อคน

ขอเอาประกันภัยประสงค์จะเลือกรับกรมธรรม์ประกันภัยผ่านช่องทางใด

ผู้ขอเอาประกันภัยประสงค์จะใช้สิทธิขอยกเว้นภาษีเงินได้ตามกฎหมายว่าด้วยภาษีอากรหรือไม่

โปรดระบุเลขประจำตัวผู้เสียภาษีที่ได้รับจากกรมสรรพากรเลขที่

คำรับรองของผู้ขอเอาประกันภัย

     ข้าพเจ้าขอรับรองว่าถ้อยแถลงข้างต้นท้ังหมดน้ันเป็นจริงและสมบูรณ์เท่าที่ข้าพเจ้าทราบและเชื่อและตกลงใช้เป็นหลักฐาน ประกอบการพิจารณารับประกันภัยนี้ข้าพเจ้าขอยืนยันว่าข้าพเจ้ามีสุขภาพแข็งแรงสมบูรณ์ดีทุกประการ ไม่เป็น เคยเป็น หรือมีอาการรับรู้ ได้ด้วยตนเอง หรือเคยได้รับการตรวจรักษา หรือบอกกล่าว หรือคำแนะนำจากแพทย์เกี่ยวกับโรคลมชัก โรคหัวใจความดัน โลหิตสูง โรคเบาหวาน โรคกระดูกและ/หรือกล้ามเนื้อโรคมะเร็ง โรคหลอดเลือดสมอง (เส้นเลือดในสมองแตก) หรือโรคพิษสุราเรื้อรัง หรือมีส่วน หนี่งส่วนใดของร่างกายที่พิการหรือทุพพลภาพ ข้าพเจ้าทราบดีว่า ถ้าข้าพเจ้าป่วยเป็นโรคเอดส์หรือมีเลือดบวกต่อไวรัส HIV หรือมีภาวะ ผิดปกติของร่างกายมาก่อน หรือมีโรคร้ายแรงดังระบุข้างต้น บริษัท เทเวศประก้นภ้ย จำกัด (มหาชน) มีสิทธิจะไม่รับประกันภัยข้าพเจ้า และบอกล้างสัญญาประกันภัยได้

ข้อตกลงและเงื่อนไขการให้บริการ

     บริษัท มีสิทธิตรวจสอบประวัติการรักษาพยาบาลและการตรวจวินิจฉัยของผู้เอาประกันภัยเท่าที่จำเป็นกับการประกันภัยนี้และมีสิทธิ ทำการชันสูตรพลิกศพในกรณีมีเหตุจำเป็นและไม่ขัด ต่อกฎหมายโดยค่าใช้จ่ายของบริษัท
     ในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยไม่ยินยอมให้บริษัทตรวจสอบประวัติการรักษาพยาบาลและการตรวจวินิจฉัยของผู้เอาประกันภัย เพื่อประกอบการพิจารณาจ่ายค่าทดแทนนั้น บริษัทอาจปฏิเสธความคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัยนี้แก่ผู้เอาประกันภัยได้
     ทั้งนี้ข้าพเจ้ายนิยอมให้บริษัทฯ จัดเก็บ ใช้และเปิดเผยข้อเท็จจริงเกี่ยวกับสุขภาพและข้อมูลของข้าพเจ้าต่อสำนักงานคณะกรรมการกำกับ และส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัย (คปภ.) เพื่อประโยชน์ในการกำกับ ดูแลธุรกิจประกันภัย
ลายเซ็น

วิธีการชำระเงิน

ตัดบัตร (1 งวด)

บัตรเครดิต 1 งวด
CREDIT
Mobile banking

คิวอาร์โค้ด
Thai QR Code
Alt Text!