ประกันภัยรถยนต์
ประกันรถยนต์ชั้น 1
ประกันรถยนต์ชั้น 1 ประหยัด
ประกันรถยนต์ชั้น 2+
ประกันรถยนต์ชั้น 3+
ประกันรถยนต์ชั้น 3
พ.ร.บ. ใช้งานส่วนบุคคล
พ.ร.บ. ใช้งานเชิงพาณิชย์
ประกันภัยมอเตอร์ไซค์
ประกันการเดินทาง
ประกันสุขภาพ
ประกันอัคคีภัยบ้าน
ประกันอุบัติเหตุ
ประกันมะเร็ง
LINE@
เข้าสู่ระบบ
ประกันภัยรถยนต์
ประกันรถยนต์ชั้น 1
ประกันรถยนต์ชั้น 1 ประหยัด
ประกันรถยนต์ชั้น 2+
ประกันรถยนต์ชั้น 3+
ประกันรถยนต์ชั้น 3
พ.ร.บ. ใช้งานส่วนบุคคล
พ.ร.บ. ใช้งานเชิงพาณิชย์
ประกันภัยมอเตอร์ไซค์
ประกันการเดินทาง
ประกันสุขภาพ
ประกันอัคคีภัยบ้าน
ประกันอุบัติเหตุ
ประกันมะเร็ง
เช็คเบี้ย
ประกันรถยนต์
ประกันสุขภาพ
ประกันอุบัติเหตุ
ประกันเดินทาง
ประกันอัคคีภัย
ประกันมะเร็ง
LINE@
เข้าสู่ระบบ
ประกันมะเร็งเจอ จ่าย จบ
ประกันภัยโรคมะเร็ง
ความคุ้มครอง
แผน 1
แผน 2
แผน 3
1.โรคมะเร็งที่ตรวจพบครั้งแรก ทุกชนิด ทุกระยะ รับเงิน
(ยกเว้นโรคมะเร็งผิวหนัง)
500,000
700,000
1,000,000
2. โรคมะเร็งผิวหนัง รับเงิน
100,000
140,000
200,000
อายุ
ราคาเบี้ยต่อปี
อายุ 1 - 34 ปี
2,290
3,210
4,580
อายุ 35 - 44 ปี
4,630
6,470
9,250
อายุ 45 - 54 ปี
8,420
11,790
16,840
อายุ 55 - 60 ปี
12,260
17,160
24,510
ผู้ขอเอาประกันภัยมีสุขภาพร่างกายสมบูรณ์แข็งแรง ไม่มีส่วนใดส่วนหนึ่งพิการ และไม่มีโรคประจำตัว
กรอกข้อมูล
เพื่อลงทะเบียนรับความคุ้มครอง
รายละเอียดผู้ขอประกัน
ถ่ายรูป/อัพโหลด : บัตรประชาชน
"เพื่อกรอกฟอร์มอัตโนมัติ"
คํานําหน้า :
*
เลือก
นาย
นาง
นางสาว
ด.ช.
ด.ญ.
ชื่อ :
*
นามสกุล :
*
วัน/เดือน/ปีเกิด ( ค.ศ. ) :
*
อายุ :
*
นํ้าหนัก :
*
ส่วนสูง :
*
เชื้อชาติ :
*
สัญชาติ :
*
หมายเลขบัตรประชาชน :
*
ระบุที่อยู่ปัจจุบัน
บ้านเลขที่ :
*
หมู่ที่ :
หมู่บ้าน :
อาคาร :
ซอย :
ถนน :
รหัสไปรษณีย์ :
*
ตําบล :
*
อําเภอ :
*
จังหวัด :
*
โทรศัพท์บ้าน :
โทรศัพท์มือถือ :
*
อีเมลล์ :
*
อาชีพ :
*
เลือก
ผู้บริหารระดับสูง
ผู้บริหารระดับกลาง
ข้าราชการ/พนง.รัฐวิสาหกิจ
ข้าราชการตำรวจ
นักการเมือง
แพทย์
พยาบาล/อาชีพที่เกี่ยวกับการรักษาพยาบาล
วิศวกร/ช่างเทคนิค
สถาปนิก/นักออกแบบ/ช่างศิลป์/ศิลปิน
นักแสดง/นักร้อง/อาชีพที่เกี่ยวกับธุรกิจ
พนักงานขาย/พนักงานตลาดที่ต้องออกตลาด
เจ้าของกิจการ
เร่ขายของด้วยรถ
อาชีพอิสระ/ผู้รับเหมา/ที่ปรึกษา
คนขับรถ
เกษตรกร
แม่บ้าน/พ่อบ้าน
นักข่าวและช่างภาพทำข่าว
ครู/อาจารย์
พนักงานบัญชี/การเงิน
เจ้าหน้าที่ธุรการ/เลขาฯ/เสมียน
ไม่ได้ทำงานใดๆ
นักเรียน/นักศึกษา
พนักงานบริษัทเอกชน
ค้าขาย
รับจ้าง
พนักงานโรงงาน/พนักงานโรงแรม
สถานที่ทํางานหรือหน่วยงานที่สังกัด :
วันคุ้มครอง
วันเริ่มคุ้มครอง
*
วันสิ้นคุ้มครอง
*
คําถามเรื่องประวัติสุขภาพของผู้เอาประกันภัย
2. ท่านมีอาชีพเป็นพนักงานในโรงงานผลิตแบตเตอรี่, พนักงานในโรงงานผลิตถ่านไฟฉาย, พนักงานในโรงงานไฟฟ้านิวเคลียร์, พนักงานในโรงงานปิโตรเลียม, พนักงานในโรงงานที่ต้องใช้กัมมันตภาพรังสีในการผลิต เช่น โรงงานผลิตเครื่องมือทางการแพทย์, พนักงาน/คนงานในเหมืองนิกเกิล หรือ ทำงานที่ต้องสัมผัสฝุ่นละอองจากถ่านหินและน้ำมัน ฝุ่นแร่ใยหิน (Asbestos)
ไม่ใช่
ใช่
โปรดระบุอาชีพปัจจุบัน/ตําแหน่ง
ลักษณะงานที่ทําโดยสังเขป
ชื่อสถานที่ทํางาน
ที่อยู่
โทร
3. ผู้รับประโยชน์
ชื่อ – นามสกุล
*
ความสัมพันธ์กับผู้ขอเอาประกันภัย
*
เลือก
บิดา
มารดา
คู่สมรส
ลูกชาย
ลูกสาว
พี่ชาย
ปู่
ย่า
ตา
ยาย
หลาน
ลุง
ป้า
น้า
อา
ทายาทตามกฎหมาย
ที่อยู่
*
โทร
*
4. ประวัติทางการแพทย์ : ผู้ขอเอาประกันภัย
4.1 ปัจจุบันท่านมีการประกันภัยโรคมะเร็งหรือการประกันภัยอื่นใดกับ บริษัท กรุงเทพประกันภัย จำกัด (มหาชน) หรือบริษัทประกันภัยอื่นใด ที่ให้ความคุ้มครองโรคมะเร็งหรือไม่? ถ้ามี โปรดแถลงรายละเอียด
ไม่มี
มี
บริษัท
จำนวนเงินผลประโยชน์
4.2 สมาชิกในครอบครัวของท่านกำลังป่วย หรือเคยเป็น หรือเสียชีวิตเนื่องจากโรคมะเร็งดังต่อไปนี้หรือไม่มะเร็งเต้านม, มะเร็งมดลูก, มะเร็งปากมดลูก, มะเร็งรังไข่, มะเร็งลำไส้, มะเร็งต่อมลูกหมาก, มะเร็งจอตา หรือ มะเร็งเม็ดเลือดขาว
ไม่เคย
เคย
บุคคลที่เป็น
โรคมะเร็งที่เป็น
4.3 สมาชิกในครอบครัวของท่านกำลังป่วย หรือเคยเป็น หรือเสียชีวิตเนื่องจากโรคมะเร็งอื่นๆ (นอกเหนือจากมะเร็งในข้อ 4.2) หรือไม่
ไม่เคย
เคย
บุคคลที่เป็น
โรคมะเร็งที่เป็น
4.4 ท่านดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์หรือไม่
ไม่ดื่มเลย
ดื่มเป็นครั้งคราว
ดื่มเป็นประจำ
4.5 ท่านสูบบุหรี่หรือไม่
ในอดีต
ปัจจุบัน
ไม่เคยสูบ
เคยสูบ
วันละ
มวน
เริ่มสูบเมื่ออายุ
ปี
ถึงอายุ
ปี
รวม
ปี
4.6 ท่านเคยเป็น หรือมีอาการรับรู้ได้ด้วยตนเอง หรือเคยได้รับการวินิจฉัย หรือเคยได้รับการตรวจรักษา หรือคำแนะนำจากแพทย์หรือกำลังป่วยด้วยโรคดังต่อไปนี้หรือไม่
- โรคไวรัสตับอักเสบ ชนิด B, C (ไม่ว่าจะเป็นพาหะหรือเคยเป็น), โรคเอดส์หรือมีเลือดบวกต่อไวรัส HIV, ปอดอักเสบเรื้อรัง, ลำไส้ใหญ่อักเสบเรื้อรัง, ตับแข็ง, ตับอักเสบ, ปากมดลูก หรือ ช่องคลอดอักเสบเรื้อรัง หรือโรคมะเร็ง
ไม่เคย/ไม่มี
มี
โปรดระบุ
- เนื้องอกก้อนเนื้อ ตุ่มเนื้อ
ไม่เคย/ไม่มี
มี
โปรดระบุประเภท
อวัยวะที่เป็น
ปัจจุบันยังเป็นอยู่และยังไม่ได้ผ่าตัด
ปัจจุบันได้ผ่าตัดออกแล้วแต่ไม่เกิน 2 ปีก่อนขอเอาประกันภัย
ปัจจุบันได้ผ่าตัดออกแล้วเกินกว่า 2 ปีก่อนขอเอาประกันภัย
เมื่อเดือน/ปี
โรงพยาบาล
ผลตรวจเนื้อเยื่อ
ปกติ
ไม่ปกติ
- ซีสต์
ไม่เคย/ไม่มี
มี
โปรดระบุประเภท
อวัยวะที่เป็น
เลือก
แพทย์นัดติดตามผล ทุก ๆ 3 เดือน
แพทย์นัดติดตามผล ทุก ๆ 6 เดือน
แพทย์นัดติดตามผล ทุก ๆ 1 ปี
แพทย์นัดติดตามผล ทุก ๆ มากกว่า 1 ปี
ซีสต์นั้นได้รับการผ่าตัดให้หายขาดไปแล้วและผลชิ้นเนื้อปกติ
ซีสต์ที่แพทย์ระบุว่าเป็นถุงน้ำที่ไต (Renal Cyst) หรือถุงน้ำที่เยื่อหุ้มกระดูก (Ganglion Cyst)
ซีสต์ตามร่างกายที่แพทย์ระบุว่าเป็นซีสต์ของต่อมไขมัน (Sebaceous Cyst)
Chocolates Cyst หรือเยื่อบุมดลูกเจริญผิดปกติที่ (Endometriotic Cyst)
- โรคเกี่ยวกับระบบทางเดินปัสสาวะและระบบสืบพันธุ์โรคเลือด โรค SLE โรคที่เกี่ยวกับต่อมไทรอยด์หรือต่อมไร้ท่ออื่นๆ โรคเกี่ยวกับระบบทางเดินอาหาร โรคพิษสุราเรื้อรัง โรคหรือความผิดปกติอื่นๆ ที่ร้ายแรง หรือทุพพลภาพหรือไม่
ไม่เคย/ไม่มี
มี
โปรดระบุประเภท
อวัยวะที่เป็น
4.7 ระยะเวลา 5 ปีที่ผ่านมา ท่านเคยเจ็บป่วย หรือได้รับบาดเจ็บร้ายแรงที่ต้องได้รับการผ่าตัด หรือแนะนำให้ผ่าตัด หรือตรวจสอบด้วย วิธีการอัลตร้าซาวด์ เอ็กซ์เรย์ การตรวจชิ้นเนื้อ หรือวิธีการตรวจพิเศษที่ไม่ใช่การตรวจวินิจฉัยตามปกติ หรือเคยเข้าพักรักษาตัวเป็น คนไข้ของโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลเวชกรรม หรือคลินิก หรือไม่
ไม่เคย/ไม่มี
มี
โปรดระบุ
ขอเอาประกันภัยประสงค์จะเลือกรับกรมธรรม์ประกันภัยผ่านช่องทางใด
รับเป็น e-policy ทางอีเมลล์ (Email) ที่ระบุไว
รับเป็นเอกสาร โดยส่งให้ทางไปรษณีย์ ตามที่อยู่ที่ระบุไว
ผู้ขอเอาประกันภัยประสงค์จะใช้สิทธิขอยกเว้นภาษีเงินได้ตามกฎหมายว่าด้วยภาษีอากรหรือไม่
ไม่มีความประสงค์
มีความประสงค์ และยินยอมให้บริษัทประกันวินาศภัยส่งและเปิดเผยข้อมูลเกี่ยวกับเบี้ยประกันภัยต่อกรมสรรพากร ตามหลักเกณฑ์วิธีการ ที่กรมสรรพากรกำหนดและหากผู้ขอเอาประกันภัยเป็นชาวต่างชาติ (Non-Thai Residence) ซึ่งเป็นผู้มีหน้าที่ต้องเสียภาษีเงินได้ตามกฎหมายว่าด้วยภาษีอากร
โปรดระบุเลขประจำตัวผู้เสียภาษีที่ได้รับจากกรมสรรพากรเลขที่
คำรับรองของผู้ขอเอำประกันภัย
-ข้าพเจ้ามีความประสงค์ขอเอาประกันภัยกับบริษัทตามเงื่อนไขของกรมธรรม์ประกันภัยที่บริษัทได้ใช้สำหรับการประกันภัยนี้
-ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้าพเจ้าและ/หรือครอบครัวของข้าพเจ้า มีสุขภาพดี และไม่เคยตรวจพบ หรือได้รับการวินิจฉัยโรคว่าเป็นมะเร็งมาก่อน
-ข้าพเจ้าขอรับรองว่ารายละเอียดต่างๆ ข้างต้นนี้ถูกต้องและสมบูรณ์ ข้าพเจ้าตกลงที่จะให้คำขอเอาประกันภัยนี้เป็นมูลฐานของสัญญาประกันภัยระหว่างข้าพเจ้าและบริษัท
-ข้าพเจ้าขอมอบอำนาจแก่ บริษัท กรุงเทพประกันภัย จำกัด (มหาชน) ในการขอรับทราบรายละเอียดซึ่งข่าวสารเกี่ยวกับประวัติการรักษา พยาบาลและสภาพร่างกายของข้าพเจ้าจากแพทย์ โรงพยาบาล สถานพยาบาลเวชกรรม หรือองค์การอื่นใด ที่มีบันทึกหรือทราบเรื่องเกี่ยวกับ
-ข้าพเจ้าหรือสุขภาพของข้าพเจ้า รวมถึงข้อเท็จจริงเกี่ยวกับการตรวจทดสอบผลเลือดเพื่อตรวจหาเชื้อไวรัส HIV
-ข้าพเจ้ายินยอมให้บริษัทฯ จัดเก็บ ใช้ และเปิดเผย ข้อเท็จจริงเกี่ยวกับสุขภาพและข้อมูลของข้าพเจ้าต่อสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัยเพื่อประโยชน์ในการกำกับดูแลธุรกิจประกันภัย
-บริษัทมีสิทธิตรวจสอบประวัติการรักษาพยาบาลและการตรวจวินิจฉัยของผู้ขอเอาประกันภัยเท่าที่จำเป็นกับการประกันภัยนี้และมีสิทธิทำการชันสูตรพลิกศพในกรณีที่มีเหตุจำเป็นและไม่เป็นการขัดต่อกฎหมาย โดยค่าใช้จ่ายของบริษัทเอง
-ในกรณีที่ผู้ขอเอาประกันภัยไม่ยินยอมให้บริษัทตรวจสอบประวัติการรักษาพยาบาลและการตรวจวินิจฉัยของผู้ขอเอาประกันภัยเพื่อประกอบการพิจารณาจ่ายผลประโยชน์นั้น บริษัทสามารถปฏิเสธการให้ความคุ้มครองแก่ผู้ขอเอาประกันภัยได้
-ผู้ขอเอาประกันภัยต้องกรอกข้อมูลและรายละเอียดตามความเป็นจริงทุกข้อ มิฉะนั้นอาจเป็นเหตุปฏิเสธความรับผิดตามสัญญาประกันภัยได้ ตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 865
-เงื่อนไขและข้อยกเว้นเป็นไปตามที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ และการพิจารณารับประกันเป็นไปตามหลักเกณฑ์ของบริษัทฯ
วิธีการชำระเงิน
ตัดบัตร (1 งวด)
บัตรเครดิต 1 งวด
CREDIT
ชำระเงิน
Mobile banking
คิวอาร์โค้ด
Thai QR Code
ชำระเงิน