Package

ประกันภัยโรคมะเร็ง

ความคุ้มครอง

แผน 1

แผน 2

แผน 3

1.โรคมะเร็งที่ตรวจพบครั้งแรก ทุกชนิด ทุกระยะ รับเงิน
(ยกเว้นโรคมะเร็งผิวหนัง)
500,000 700,000 1,000,000
2. โรคมะเร็งผิวหนัง รับเงิน
100,000 140,000 200,000

อายุ

ราคาเบี้ยต่อปี

อายุ 1 - 34 ปี
2,290 3,210 4,580
อายุ 35 - 44 ปี
4,630 6,470 9,250
อายุ 45 - 54 ปี
8,420 11,790 16,840
อายุ 55 - 60 ปี
12,260 17,160 24,510
ผู้ขอเอาประกันภัยมีสุขภาพร่างกายสมบูรณ์แข็งแรง ไม่มีส่วนใดส่วนหนึ่งพิการ และไม่มีโรคประจำตัว

กรอกข้อมูล

เพื่อลงทะเบียนรับความคุ้มครอง

รายละเอียดผู้ขอประกัน

คํานําหน้า : *
ชื่อ : *
นามสกุล : *
วัน/เดือน/ปีเกิด ( ค.ศ. ) : *
อายุ : *
นํ้าหนัก : *
ส่วนสูง : *
เชื้อชาติ : *
สัญชาติ : *
หมายเลขบัตรประชาชน : *

ระบุที่อยู่ปัจจุบัน

บ้านเลขที่ : *
หมู่ที่ :
หมู่บ้าน :
อาคาร :
ซอย :
ถนน :
รหัสไปรษณีย์ : *
ตําบล : *
อําเภอ : *
จังหวัด : *
โทรศัพท์บ้าน :
โทรศัพท์มือถือ : *
อีเมลล์ : *
อาชีพ : *
สถานที่ทํางานหรือหน่วยงานที่สังกัด :

วันคุ้มครอง
วันเริ่มคุ้มครอง*
วันสิ้นคุ้มครอง*

คําถามเรื่องประวัติสุขภาพของผู้เอาประกันภัย

2. ท่านมีอาชีพเป็นพนักงานในโรงงานผลิตแบตเตอรี่, พนักงานในโรงงานผลิตถ่านไฟฉาย, พนักงานในโรงงานไฟฟ้านิวเคลียร์, พนักงานในโรงงานปิโตรเลียม, พนักงานในโรงงานที่ต้องใช้กัมมันตภาพรังสีในการผลิต เช่น โรงงานผลิตเครื่องมือทางการแพทย์, พนักงาน/คนงานในเหมืองนิกเกิล หรือ ทำงานที่ต้องสัมผัสฝุ่นละอองจากถ่านหินและน้ำมัน ฝุ่นแร่ใยหิน (Asbestos)
   โปรดระบุอาชีพปัจจุบัน/ตําแหน่ง
   ลักษณะงานที่ทําโดยสังเขป
   ชื่อสถานที่ทํางาน
   ที่อยู่
โทร
3. ผู้รับประโยชน์
   ชื่อ – นามสกุล*
ความสัมพันธ์กับผู้ขอเอาประกันภัย*
   ที่อยู่*
โทร*
4. ประวัติทางการแพทย์ : ผู้ขอเอาประกันภัย
   4.1 ปัจจุบันท่านมีการประกันภัยโรคมะเร็งหรือการประกันภัยอื่นใดกับ บริษัท กรุงเทพประกันภัย จำกัด (มหาชน) หรือบริษัทประกันภัยอื่นใด ที่ให้ความคุ้มครองโรคมะเร็งหรือไม่? ถ้ามี โปรดแถลงรายละเอียด
บริษัท
จำนวนเงินผลประโยชน์
   4.2 สมาชิกในครอบครัวของท่านกำลังป่วย หรือเคยเป็น หรือเสียชีวิตเนื่องจากโรคมะเร็งดังต่อไปนี้หรือไม่มะเร็งเต้านม, มะเร็งมดลูก, มะเร็งปากมดลูก, มะเร็งรังไข่, มะเร็งลำไส้, มะเร็งต่อมลูกหมาก, มะเร็งจอตา หรือ มะเร็งเม็ดเลือดขาว
บุคคลที่เป็น
โรคมะเร็งที่เป็น
   4.3 สมาชิกในครอบครัวของท่านกำลังป่วย หรือเคยเป็น หรือเสียชีวิตเนื่องจากโรคมะเร็งอื่นๆ (นอกเหนือจากมะเร็งในข้อ 4.2) หรือไม่
บุคคลที่เป็น
โรคมะเร็งที่เป็น
   4.4 ท่านดื่มเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอล์หรือไม่
   4.5 ท่านสูบบุหรี่หรือไม่
วันละ
มวน
เริ่มสูบเมื่ออายุ
ปี
ถึงอายุ
ปี
รวม
ปี
   4.6 ท่านเคยเป็น หรือมีอาการรับรู้ได้ด้วยตนเอง หรือเคยได้รับการวินิจฉัย หรือเคยได้รับการตรวจรักษา หรือคำแนะนำจากแพทย์หรือกำลังป่วยด้วยโรคดังต่อไปนี้หรือไม่
   - โรคไวรัสตับอักเสบ ชนิด B, C (ไม่ว่าจะเป็นพาหะหรือเคยเป็น), โรคเอดส์หรือมีเลือดบวกต่อไวรัส HIV, ปอดอักเสบเรื้อรัง, ลำไส้ใหญ่อักเสบเรื้อรัง, ตับแข็ง, ตับอักเสบ, ปากมดลูก หรือ ช่องคลอดอักเสบเรื้อรัง หรือโรคมะเร็ง
โปรดระบุ
   - เนื้องอกก้อนเนื้อ ตุ่มเนื้อ
โปรดระบุประเภท
อวัยวะที่เป็น


เมื่อเดือน/ปี
โรงพยาบาล
ผลตรวจเนื้อเยื่อ
   - ซีสต์
โปรดระบุประเภท
อวัยวะที่เป็น
   - โรคเกี่ยวกับระบบทางเดินปัสสาวะและระบบสืบพันธุ์โรคเลือด โรค SLE โรคที่เกี่ยวกับต่อมไทรอยด์หรือต่อมไร้ท่ออื่นๆ โรคเกี่ยวกับระบบทางเดินอาหาร โรคพิษสุราเรื้อรัง โรคหรือความผิดปกติอื่นๆ ที่ร้ายแรง หรือทุพพลภาพหรือไม่
โปรดระบุประเภท
อวัยวะที่เป็น
    4.7 ระยะเวลา 5 ปีที่ผ่านมา ท่านเคยเจ็บป่วย หรือได้รับบาดเจ็บร้ายแรงที่ต้องได้รับการผ่าตัด หรือแนะนำให้ผ่าตัด หรือตรวจสอบด้วย วิธีการอัลตร้าซาวด์ เอ็กซ์เรย์ การตรวจชิ้นเนื้อ หรือวิธีการตรวจพิเศษที่ไม่ใช่การตรวจวินิจฉัยตามปกติ หรือเคยเข้าพักรักษาตัวเป็น คนไข้ของโรงพยาบาลหรือสถานพยาบาลเวชกรรม หรือคลินิก หรือไม่
โปรดระบุ

ขอเอาประกันภัยประสงค์จะเลือกรับกรมธรรม์ประกันภัยผ่านช่องทางใด

ผู้ขอเอาประกันภัยประสงค์จะใช้สิทธิขอยกเว้นภาษีเงินได้ตามกฎหมายว่าด้วยภาษีอากรหรือไม่


โปรดระบุเลขประจำตัวผู้เสียภาษีที่ได้รับจากกรมสรรพากรเลขที่

คำรับรองของผู้ขอเอำประกันภัย

     -ข้าพเจ้ามีความประสงค์ขอเอาประกันภัยกับบริษัทตามเงื่อนไขของกรมธรรม์ประกันภัยที่บริษัทได้ใช้สำหรับการประกันภัยนี้
     -ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้าพเจ้าและ/หรือครอบครัวของข้าพเจ้า มีสุขภาพดี และไม่เคยตรวจพบ หรือได้รับการวินิจฉัยโรคว่าเป็นมะเร็งมาก่อน
     -ข้าพเจ้าขอรับรองว่ารายละเอียดต่างๆ ข้างต้นนี้ถูกต้องและสมบูรณ์ ข้าพเจ้าตกลงที่จะให้คำขอเอาประกันภัยนี้เป็นมูลฐานของสัญญาประกันภัยระหว่างข้าพเจ้าและบริษัท

     -ข้าพเจ้าขอมอบอำนาจแก่ บริษัท กรุงเทพประกันภัย จำกัด (มหาชน) ในการขอรับทราบรายละเอียดซึ่งข่าวสารเกี่ยวกับประวัติการรักษา พยาบาลและสภาพร่างกายของข้าพเจ้าจากแพทย์ โรงพยาบาล สถานพยาบาลเวชกรรม หรือองค์การอื่นใด ที่มีบันทึกหรือทราบเรื่องเกี่ยวกับ

     -ข้าพเจ้าหรือสุขภาพของข้าพเจ้า รวมถึงข้อเท็จจริงเกี่ยวกับการตรวจทดสอบผลเลือดเพื่อตรวจหาเชื้อไวรัส HIV

     -ข้าพเจ้ายินยอมให้บริษัทฯ จัดเก็บ ใช้ และเปิดเผย ข้อเท็จจริงเกี่ยวกับสุขภาพและข้อมูลของข้าพเจ้าต่อสำนักงานคณะกรรมการกำกับและส่งเสริมการประกอบธุรกิจประกันภัยเพื่อประโยชน์ในการกำกับดูแลธุรกิจประกันภัย

     -บริษัทมีสิทธิตรวจสอบประวัติการรักษาพยาบาลและการตรวจวินิจฉัยของผู้ขอเอาประกันภัยเท่าที่จำเป็นกับการประกันภัยนี้และมีสิทธิทำการชันสูตรพลิกศพในกรณีที่มีเหตุจำเป็นและไม่เป็นการขัดต่อกฎหมาย โดยค่าใช้จ่ายของบริษัทเอง

     -ในกรณีที่ผู้ขอเอาประกันภัยไม่ยินยอมให้บริษัทตรวจสอบประวัติการรักษาพยาบาลและการตรวจวินิจฉัยของผู้ขอเอาประกันภัยเพื่อประกอบการพิจารณาจ่ายผลประโยชน์นั้น บริษัทสามารถปฏิเสธการให้ความคุ้มครองแก่ผู้ขอเอาประกันภัยได้

ข้อตกลงและเงื่อนไขการให้บริการ

     -ผู้ขอเอาประกันภัยต้องกรอกข้อมูลและรายละเอียดตามความเป็นจริงทุกข้อ มิฉะนั้นอาจเป็นเหตุปฏิเสธความรับผิดตามสัญญาประกันภัยได้ ตามประมวลกฎหมายแพ่งและพาณิชย์ มาตรา 865
     -เงื่อนไขและข้อยกเว้นเป็นไปตามที่ระบุไว้ในกรมธรรม์ และการพิจารณารับประกันเป็นไปตามหลักเกณฑ์ของบริษัทฯ


วิธีการชำระเงิน

ตัดบัตร (1 งวด)

บัตรเครดิต 1 งวด
CREDIT
Mobile banking

คิวอาร์โค้ด
Thai QR Code
Alt Text!